01．現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。
02．現在処方せんによる投薬を受けている（避妊薬、マラリア予防薬は除く）
03．45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。 |
・パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。
・コレステロール値レベルが高い。
・家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
・現在診療を受けている。
・高血圧である。
・食事療法で調整しているが糖尿病である。 |
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04．以前に以下の病気にかかったことがある、また、 現在かかっていますか？ |
・喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。
・花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。 |
05．カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
06．何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある。気胸がある、またはなったことがある。
07．その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある。
08．行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）。
09．てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
10．複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。意識喪失や、気絶したことがある。
（完全、または一時的に気を失う）
11．乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある（船酔いや車酔いなど）。
12．赤痢または脱水症状で治療が必要である。
13．何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
14．中等度の運動ができない（例えば、約1.6 キロの距離を12 分以内で歩くことができない）
15．過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった。
16．腰痛を繰り返し起こす。
17．腰部または背骨の手術を受けている。
18．糖尿病である、またはなったことがある。
19．腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
20．高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
21．心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
22．心臓発作がおきる、またはおきたことがある。
23．狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
24．副鼻腔の手術を受けている。
25．耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
26．耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
27．出血やその他の血液障害がある、またはあった。
28．ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
29．潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
30．大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
31．過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。 |
